神经康复医学的进展

发布时间:2017-07-06
        神经康复学的发展,扭转了神经系统损伤后“不可恢复”“无所作为”的宿命论观点,为神经系统损伤后功能的恢复开创了“循证医学”的新局面。
        一.神经康复的基本原则
        (一)确定恰当的适应症和禁忌症
        (二)及早开始的康复处理
        (三)预防性康复
        (四)主动性康复
        (五)按不同的阶段进行
        (六)按一定的程序进行
        (七)康复后果的实践依赖性、时间依赖性和剂量依赖性—强化的康复处理
        (八)注意身体各部分和多种器官和脏器功能障碍的共存
        (九)身体-活动-参与三个水平的全面康复
        (十)康复处理的长期性和管理的三级网络
        二.神经康复的基本方法
        (一)神经生理学方法  例如偏瘫康复中的Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF技术、Rood技术、MRP方法等
        (二)大脑功能重组的方法  如偏瘫康复中的强迫性训练、部分减重步行、运动想象疗法、主动性操作性肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激和经颅直接电刺激等方法
        (三)临床的方法  如抗痉挛药物的使用(口服、微量药物泵等)、注射疗法(神经干阻滞、肉毒毒素注射等)、手术(肌肉松解、肌腱延长、后根切断等及深部脑或脊髓电刺激等)
        在康复医师指导下,康复医疗小组的综合性治疗是获得较好功能后果的基本保障。
        三.神经康复学的进展
      作为独立临床二级学科,综合医院康复医学科的学术内涵应以急性期、疑难、重症、复杂和少见疾病的康复医疗、研究和教学为中心,兼顾其他。显然,这与三级以下综合医院和专业化康复中心、康复医院有着不同的学术内涵。也与疗养医学、物理医学、运动医学等有所不同。而神经康复作为康复医学专业中最重要的亚专业,已经成为神经科学中发展最快、成绩最为突出的领域之一。
        例如在脑卒中的康复方面,经过20多年来的努力,我国脑卒中的康复医疗已经得到了广泛的普及和相当的提高。现在连一般老百姓都知道“中风偏瘫了要早活动”,对不正确的“训练”可能造成的不良后果也大多有了一定的认识。而在综合医院康复医学科中,避免“废用”和“误用”的概念也比较深入地为从事脑卒中康复的专业人员掌握了。现在,可以说绝大多数康复医学的专业人员对于应用神经生理学方法治疗脑卒中偏瘫是基本了解和掌握了的。对于具体的Bobath技术、Brunnstrom分级、PNF促通技术、多重感觉刺激技术、MRP(运动再学习)等方法,也都有了不同程度的掌握。现在,在一般的康复医疗机构中,脑卒中偏瘫患者约80%左右能恢复步行(包括部分辅助下的步行在内)、40%左右偏瘫上肢可以恢复实用的使用功能,已经基本上没有问题。但是,就脑卒中所造成的广泛的功能障碍来说,这显然是不够的。这不仅是因为脑卒中的问题不单是偏瘫和失语问题,而且即使是偏瘫问题,从理论到实践也应该有较大的观念更新了。
        首先,是脑卒中的管理问题。大量 “循证医学” 的研究已经证实:“卒中单元”或组织化管理和治疗模式是脑卒中后最佳的治疗措施。在发达国家,脑卒中患者很快进入“卒中单元”已是常规,这是写在几乎所有的“脑卒中后临床康复指南”中的内容,是规范化治疗的重要内容之一。但是,“卒中单元”的建立,需要神经急诊、神经内科、神经外科、神经影象学科、神经康复科等的集体协作,不是哪一个独立科室就可以完成的。这就需要我们真正确立一切为患者的理念,打破旧有的学科划分观念。而这在我国当前的医院管理体系下并不是一件轻而易举的事。但是无论如何,脑卒中早期康复的观念已经开始深入人心了。
        其次,是脑卒中康复规范化治疗问题。由于难于进行临床性的随机、对照性盲法的研究,再加上后果评价方法的不一致性,各种康复医疗方法的有效性很难准确的判定,致使许多康复医疗措施只是“经验医学性”的,而非“循证医学性”的。在这种状态下,由专家们尽可能的依靠“循证医学”的证据,结合专家们的经验,制定一种“指南”性的规范化治疗方案,是目前国际上通用的方法。目的是控制医疗质量,降低医疗成本,缩短住院时间,提高医疗效果。国家科委“十一五”攻关课题定为“脑卒中的规范化康复治疗”也正是希望解决这个问题。在目前了解到的脑卒中“规范化”康复方法中,除了建立在神经生理学理论基础上的方法外,建立在脑的可塑性与大脑功能重组理论基础上和建立在临床基础上的综合性神经康复方法也已经逐渐成型。脑卒中的康复理论和方法可能正在新的突破之中。例如一些新的偏瘫康复方法(强制性训练、部分减重平板运动训练、主动操作性肌电生物反馈训练、经颅磁刺激和经颅直接电刺激、运动想象疗法等),和针对肌肉痉挛的一系列临床处理方法(针对脑和脊髓机制的药物、神经干阻滞、神经根或后角损毁术、肉毒毒素注射、肌肉松解术等),预防性康复、主动性康复、强化的康复等,都已经超出了神经生理学方法的范畴,其中一些方法已经得到“循证医学”的证据,一些方法仍在探索之中。而大脑的可塑性和功能重组的研究极大地推动了新型康复方法的建立。将神经生理学方法、大脑的功能重组方法和临床的康复方法有机的结合起来,有可能进一步提高脑卒中康复的理论和实践的水平。尤其是在大的医学院/校和大型医院中,更应该应用最先进的技术和方法努力提高脑卒中康复的研究水平,真正使神经康复医学达到能与其他临床二级学科相当的学术水平,才能不辱“独立临床二级学科”的声誉,才能真正提高康复医学的学术地位。
        再次是脑卒中不仅是运动功能障碍的偏瘫和失语的问题。事实上,认知功能是大脑更为复杂和高级的问题。只是由于过去研究的方法有限,又不能用基础医学和动物的实验医学方法来很好地研究人类的语言、认知、情感、心理、精神等功能,所以长期以来对于这些问题很难进行深入的研究。但是,随着科学技术的进步,神经生物学(特别是分子神经生物学)、神经生理学、神经药理学、功能神经影象学、微电子学、计算机学和临床神经康复学等的迅速发展,使得现在对于“脑科学和认知科学”的研究已是“迫在眉睫”了。除了正常人的基础研究和动物实验研究之外,神经疾病/损伤后的功能丧失和重新恢复的研究应当是非常有用的基础与临床结合的研究。因为实际上,脑卒中康复的研究在很大程度上就是脑功能的研究。而人类大脑功能实在是极其复杂的,尤其是涉及大脑皮层的认知功能。由于这个过程一般是需要相当长时间的观察,而大部分患者从急性、亚急性期开始直至回到社区或家庭,都一直是在康复医学的管理或监护之下的,这就为神经康复医师深入地研究诸如认知功能一类的复杂脑功能提供了可能性。我们必须抓住这个机遇,积极地参与到“脑科学和认知科学”的研究中去。而这些研究一般又需要较为高级的仪器、设备和比较高级的人才。因而,加快培养造就一批具有世界前沿水平的中青年高级专家是落实“纲要”的人才保证。医学院/校和大的医学中心、医院应当承担起这个任务。
 
        为了推动神经康复学的发展,我们应当应用医学科学和相关科学的最高水平的理论、方法、技术来武装康复医学,提高康复医学的学术水平(不低于神经内科、神经外科的技术水平)。
在发展神经康复学方面我们能走出一条自己的路吗?我们需要大胆地试图进行“跳跃性”的发展。
 
          在2007年国际卒中大会(ISC2007)上,有关脑卒中康复的进展包括:
        (一)卒中后的抑郁处理
         1.主要使用五羟色胺再摄取抑制剂(如百忧解、赛乐特、喜普妙等),疗程至少6个月,监测的3个月内疗效不佳,应及时更换药物。
        2.认知-行为疗法可能有效。
        3.经颅磁刺激可能有效。
        (二)失语症的处理
        1.急性卒中约21-38%发生失语,其中缺血性卒中占80%,约80%持续12个月以上,且只有21%可比较完全地恢复。
        2.早期开始的言语治疗可提高一倍疗效。有明显的时间依赖性和强度依赖性。
        3.失语症早期的严重程度和损伤的部位并不能预测三个月后的功能后果。
        4.强迫性治疗、无错误性学习、经颅磁刺激(TMS)、经颅直接电刺激(TDCS)、某些运动兴奋性药物是目前研究的热点。
        (三)超早期康复医疗的安全性和可行性:多中心RCT研究:
        1.确诊的卒中;2,<24h;3,>18岁;4,生命体征稳定;
        2.排除:1,TIA;2,发病前有中重度残疾;3,直接收入ICU;4,心功能不稳定;5,进行性卒中;6,坚持姑息性治疗。
        4.指标:1,三个月死亡率;2,两周内有严重副作用或反复跌倒;3,体位性低血压>30mmHg;4,康复活动后严重疲劳。
        5.结论:超早期康复是安全可行的。
        6.进一步研究:投入-产出比。
    (四)TMS和TDCS的应用前景
        1.不同的频率和强度,可能通过改变突触及受体的功能,分别兴奋和抑制大脑皮层。
        2.在失语症、抑郁症、认知功能障碍、偏瘫等方面已开始临床应用,一些RCT研究表明获得10~20%的FIM积分提高。
        3.在治疗适用人群、相关参数方面尚需进一步研究
    (五)脑的可塑性研究
        1.在围产期新生儿卒中时,用fMRI可以看到重新建立的运动中枢。用三个月后的图象采用数字减影的方法减去六周时图象,可以清楚地观察到新生的脑组织。这是运动功能重组的有力证据。
        2.利用PET、fMRI在成年人的大脑中,也可以观察到功能重组的图象。
        3.临床可以观察到丢失功能的缓慢恢复。可能定位的形态和功能并不一致。
 
        神经康复学正在迅速发展,已经成为现代康复医学的重要内容。有关功能、残疾和健康观念的更新,有关四位一体的医学模式(预防医学、保健医学、治疗医学、康复医学)观念的更新(医学不单单是治病的科学,而应当是维护健康的科学),都使得我们从事神经疾患医疗工作的同人有责任、有义务共同努力,真正让患者获得生活质量上最大程度的提高。让我们大家团结起来,卧薪尝胆,苦干几代人,把我国现代康复医学推到在医学界是一个真正的独立临床二级学科的位置上来!


                                                                                               作者:王茂斌


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